Curricula, mga site, at mga setting
Nag-aalok ang NDMC ng parehong TBR at blended-type na LICs bilang clinical curricula sa panahon ng penultimate na taon ng kanilang 6 na taong medikal na programa sa paaralan (Fig. 1). Ang disenyo ng LIC ay nangangailangan ng pinagsama-samang clerkship upang masakop ang mga layunin ng pagkatuto ng maraming disiplina nang sabay-sabay, habang ang pinaghalong LIC ay kinabibilangan ng lahat o karamihan ng mga disiplina, gamit ang mga pantulong na pag-ikot upang makumpleto ang akademikong taon. Kasama sa mga LIC sa NDMC ang isang immersion stage ng 2-linggong pag-ikot sa apat na pangunahing disiplina (operasyon, internal medicine, obstetrics/gynecology, at pediatrics), na sinusundan ng isang 4 na buwang pinagsama-samang yugto kung saan ang mga mag-aaral ay nakikilahok sa komprehensibong pangangalaga ng mga pasyente. oras at may patuloy na pakikipag-ugnayan sa pag-aaral sa clinician ng mga pasyenteng ito sa bawat disiplina nang pahaba. Sa aming modelo, ang bawat estudyante ay ipinares sa mga preceptor mula sa iba’t ibang disiplina ng direktor ng programa. Sa kabilang banda, ang mga mag-aaral ng TBR ay umiikot sa iba’t ibang disiplina sa loob ng 2 linggong pagitan, na nakakaharap ng iba’t ibang dumadating na manggagamot o mga klinikal na koponan na random na itinalaga. Ang pangunahing pagkakaiba ay nasa istruktura ng LIC, kung saan ang mga mag-aaral ay may mas matagal at pinagsama-samang karanasan sa maraming disiplina kumpara sa sunud-sunod at random na itinalagang mga pag-ikot sa modelong TBR.
Disenyo ng kurikulum at timeline ng pangongolekta ng data
Sa akademikong taon ng 2017/18, bilang karagdagan sa Tri-Service General Hospital sa Taipei (TS-LIC), napili ang Kaohsiung Armed Forces General Hospital sa Kaohsiung (southern Taiwan) bilang pangalawang LIC site (KH-LIC). Ang parehong mga ospital ay mga tertiary teaching hospital at matatagpuan sa mga metropolitan na lugar. Labinlimang medikal na estudyante ang boluntaryong nag-aplay para sa LIC sa taong ito, labindalawa at tatlo sa kanila ay itinalaga sa TS-LIC at KH-LIC, ayon sa pagkakabanggit. Nakumpleto ng lahat ng estudyante ng TBR ang kanilang mga TBR sa Tri-Service General Hospital.
Pinili namin ang panloob na gamot (IM) bilang lugar ng pag-aaral. Ang edukasyon sa IM ay gumaganap ng isang natatangi at mahalagang papel sa pagtulong sa mga medikal na estudyante na maunawaan ang klinikal na pangangatwiran, ang pangangalaga ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na may kumplikadong mga kondisyon, at interprofessional na pakikipagtulungan, na mga kakayahan na mahalaga sa maraming mga espesyalidad. [25]. Ang mga nakaraang pag-aaral na nag-iimbestiga sa klinikal na paglahok ay halos nakatuon sa kirurhiko o halo-halong mga setting; kakaunti ang nag-explore ng klinikal na partisipasyon sa mga setting ng IM lamang [7, 13]. Dahil tinalakay ng ilang mananaliksik ang pagbabago ng undergraduate IM curricula [25, 26]ang pagtutuon sa mga LIC at TBR sa mga setting ng IM ay nagbigay-daan sa amin na magkaroon ng mas malawak na mga insight sa mga karanasan ng mga mag-aaral sa pag-aaral at pinadali ang mga mag-aaral na bumuo ng isang kaugnayan sa mga miyembro ng clinical team.
Ang mga setting ng mga pag-ikot ng IM ay naiiba sa pagitan ng tatlong mga programa. Nakumpleto ng mga mag-aaral ng TS-LIC ang kanilang mga IM placement sa isang hospitalist-run ward, kung saan ang routine care team ay binubuo ng mga hospitalist, nursing practitioner, at mga rehistradong nurse. Ang ilang residente ay saglit na umiikot sa purok na ito. Ang mga mag-aaral ng KH-LIC ay nagkaroon ng kanilang mga IM placement sa general medical ward. Ang pangkat ng pangangalaga ay binubuo ng mga manggagamot, residente, at mga rehistradong nars, ngunit walang mga intern. Ang estudyante ng TBR ay nanatiling umiikot sa loob ng 2 linggong pagitan sa apat na IM specialist medical ward. Ang pangkat ng pangangalaga ay binubuo ng mga manggagamot, residente, nursing practitioner, rehistradong nars, at intern.
Nag-recruit kami ng limang hospitalist sa TS-LIC at apat na IM physician sa KH-LIC para magsilbi bilang IM preceptor at, gaya ng nabanggit, ipares ang bawat estudyante ng kahit isang preceptor. Upang matiyak na nauunawaan ng mga preceptor ang mga layunin at kasanayan ng programa ng LIC, nagsagawa kami ng hindi bababa sa dalawang sesyon ng pagsasanay sa mga guro sa bawat ospital bago magsimula ang taon ng akademiko. Ang isang sesyon ay isang isang oras na pangkalahatang-ideya ng kurikulum, at isa pa ay isang isang oras na pulong ng pinagkasunduan. Ang mga mag-aaral ng TBR ay makakatagpo ng 5 hanggang 6 na klinikal na guro sa kanilang pag-ikot ng IM.
Mga kalahok at iskedyul ng pananaliksik
Humigit-kumulang 10% ng klase, o humigit-kumulang 12 mag-aaral, ang kusang sumali sa programa ng LICs sa pamamagitan ng pagpili ng lottery. Ang mga kalahok ay ikalimang taong medikal na mga mag-aaral sa panahon ng akademikong taon ng 2017/18. Lahat ng labinlimang LIC na mag-aaral, kabilang ang parehong TS-LIC at KH-LIC na mga mag-aaral, ay nakatala sa pag-aaral na ito. Upang mag-recruit ng mga mag-aaral sa TBR, nagpatibay kami ng convenience sampling at nag-imbita ng 29 na mag-aaral sa iskedyul ng pananaliksik noong Abril 2018. Hindi namin isinama ang mga mag-aaral na hindi nakakumpleto ng anumang pag-ikot ng IM.
Mga sukat
Gumamit kami ng anonymous na two-part questionnaire upang mangolekta ng data.
Sa unang bahagi, gumawa kami ng isang talahanayan na may sampung karaniwang mga klinikal na aktibidad:
Pagpupulong sa Umaga, Pag-ikot ng Ward, Direktang Pangangalaga sa Pasyente, Pag-iilaw ng Senior, Pangangasiwa sa Klinikal, Aktibidad na Pang-edukasyon, Impormal na Pagtalakay, Mga Departamento ng Outpatient o Operation Room (OPD/OR), Hand-offat Self-directed Learning. Naalala at isinulat ng mga estudyante ang tinatayang oras na ginugol nila sa mga aktibidad na iyon (mula 7:00 am hanggang 5:00 pm) sa paglalagay ng IM. Inilalarawan namin ang nilalaman ng bawat aktibidad sa sumusunod na talata.
Ang pang-araw-araw na iskedyul ng pag-ikot ng IM ay karaniwang nagsisimula sa a Pagpupulong sa Umaga, isang regular na pagpupulong na kinasasangkutan ng mga talakayan batay sa kaso sa conference room. Kasunod ng pulong, karaniwang nakikilahok ang mga mag-aaral sa a Ward Round, na isang round ng serbisyo o pagtuturo na pinamumunuan ng mga dumadating na manggagamot o residente. Sa panahon ng ward round, ang mga pasyente ay maaaring mag-ulat ng mga bagong reklamo, mangailangan ng karagdagang imbestigasyon, o maaprubahan para sa paglabas; bawat isa sa mga sitwasyong ito ay tumutugma sa mga karagdagang aktibidad sa pangangalaga ng pasyente, tulad ng pagkuha ng kasaysayan, pisikal na pagsusuri, at pagpapatupad ng pamamaraan (pagpasok ng nasogastric tube, paglalagay ng urinary catheter, atbp.), pati na rin ang iba pang mga aktibidad sa pangangalaga na kinasasangkutan ng direktang pakikipag-ugnayan sa mga pasyente. Direktang Pangangalaga sa Pasyente ay tumutukoy sa mga aktibidad sa pangangalaga na ginagawa ng mga medikal na estudyante sa ilalim ng pangangasiwa. Kung ang mga mag-aaral ay nagmamasid lamang sa likod ng mga residente o intern na nagsasagawa ng mga aktibidad sa pangangalaga na ito, ikinategorya namin ang kanilang mga aktibidad sa pagmamasid bilang Senior Shadowing. Bilang karagdagan sa mga aktibidad na ito, maaaring pangasiwaan ng mga nakatatanda ang pagkumpleto ng Administratibong Klinikal mga gawain ng mga mag-aaral, tulad ng pagsusulat ng mga tala, pagkuha ng mga ulat sa pagsusuri, at pagpasok ng mga medikal na order (mga reseta o eksaminasyon) sa sistema ng impormasyon ng ospital. Maaari ring makisali ang mga mag-aaral Mga Impormal na Talakayan kasama ang mga miyembro ng clinical team tungkol sa iba’t ibang isyu na may kaugnayan sa kanilang mga pasyente sa pangunahing pangangalaga. (Hindi kasama sa kategoryang ito ang mga talakayan sa panahon ng ward round at tungkol sa mga pasyenteng hindi pangunahing pangangalaga.) Sa pagtatapos ng araw, karaniwang lumalahok ang mga mag-aaral sa Hand-off mga aktibidad na pinamumunuan ng mga punong residente o nakatataas.
Bilang karagdagan sa mga aktibidad sa inpatient ward, ang mga mag-aaral ay maaaring lumahok sa pangangalaga ng pasyente sa mga departamento ng outpatient, mga silid ng pagsusuri, o mga silid ng operasyon, na tinutukoy pagkatapos nito bilang OPD/OR mga aktibidad. (Dahil hindi lumalahok ang mga mag-aaral sa mga aktibidad ng OPD/OR araw-araw, kinalkula namin ang oras na ginugugol ng bawat mag-aaral sa mga aktibidad ng OPD/OR bilang ang average na oras na ginugol nila sa paglahok sa mga naturang aktibidad bawat linggo [5 weekdays]). Bilang karagdagan, ang mga mag-aaral ay maaaring lumahok sa Mga Aktibidad na Pang-edukasyon, na mga structured learning na aktibidad kabilang ang lecture, small-group discussions, o clinical skill laboratories. Kung hindi, maaaring ayusin ng mga mag-aaral ang kanilang sariling iskedyul ng pag-aaral para sa natitirang oras, na tinutukoy dito bilang Self-directed Learning.
Sa ikalawang bahagi ng survey, pinagtibay namin ang ecomap method, na unang binuo ni Ann Hartman noong 1978 batay sa ecological system theory at family tree mapping, na malawakang ginagamit sa pananaliksik sa pangangalagang pangkalusugan sa nakalipas na dalawang dekada. [27,28,29]. Bilang tool sa visualization, binibigyang-daan ng mga ecomaps ang mga user na ilarawan ang mga konteksto at network ng lipunan, ipahayag ang kanilang mga sarili gamit ang mga pamamaraan na higit sa pandiwang wika, at kumakatawan sa maraming dimensyon ng kanilang mga karanasan. [30]. Binago namin ang ecomap methodology na iminungkahi ni Ann Hartman sa pag-aaral na ito para suriin ang clinical team ecosystem, o isang “community of practice” sa situated learning theory [9]mula sa pananaw ng mag-aaral.
Kasama sa binagong bersyon ang paggamit ng isang ecomap na nagtatampok ng mga miyembro ng clinical team (tulad ng ipinapakita sa Fig. 2), na ang pasyente ay nakaposisyon sa gitna bilang isang punto ng sanggunian. Ang panlabas na bilog, na may radius na sampung sentimetro, ay naglalarawan sa mga limitasyon ng pangkat ng klinikal. Ang laki ng bawat bilog (sa sentimetro) ay nagpapahiwatig ng kahalagahan ng kaukulang miyembro, na may mas malaking bilog na nagpapahiwatig ng higit na kahalagahan. Ang distansya sa pagitan ng alinmang dalawang bilog (sa sentimetro) ay sumasalamin sa relasyon sa pagitan ng kani-kanilang mga miyembro, na may mas maikling distansya na nagpapahiwatig ng mas malapit na koneksyon. Ang bilang ng mga nagkokonektang linya sa pagitan ng dalawang bilog ay kumakatawan sa dalas ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga kaukulang miyembro ng koponan.
Mga halimbawa at interpretasyon ng Ecomap
Proseso ng pangongolekta ng data at pagsukat ng eco-map
Isinagawa namin ang cross-sectional na pag-aaral na ito noong Abril 2018, ang pangalawa hanggang sa huling buwan ng mga kursong clerkship ng mga mag-aaral. Ang mga inimbitahang estudyante ay nagtipon sa isang grupo sa isang conference room, kung saan inutusan ng mga investigator ang mga estudyante na sagutan ang survey at gumuhit ng ecomap. Ipinaliwanag namin ang mga elementong nabanggit sa itaas sa mga kalahok at tinulungan sila kung nahihirapan sila sa pagsagot sa survey o paggawa ng ecomap.
Ang pagsukat ng mga pabilog na laki ay karaniwang isinasagawa sa sentimetro. Gayunpaman, kapag ang isang ellipse ay nakatagpo, ang pagpapasiya ng laki nito ay nangangailangan ng ibang diskarte. Sa kasong ito, kinakalkula namin ang average na radius, na tinukoy bilang ang ibig sabihin ng halaga ng semi-major axis nito (a) at semi-minor axis (b). Ang formula na ginamit upang kalkulahin ang average na radius ay (a + b)/2. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng isang komprehensibong sukat na isinasaalang-alang ang parehong mas mahaba at mas maiikling dimensyon ng ellipse, na nagreresulta sa isang tumpak at kumakatawan na sukat ng laki nito.
Pagsusuri ng istatistika
Iniuulat namin ang lahat ng nakolektang data bilang mga deskriptibong istatistika (means at standard deviations). Ginamit namin ang eksaktong pagsubok ni Fisher upang pag-aralan ang mga kategoryang variable dahil dati itong napatunayan para sa maliliit na laki ng sample [31]. Bilang karagdagan, nagsagawa kami ng pagsusulit na Kruskal–Wallis upang ihambing ang mga mag-aaral ng TS-LIC, KH-LIC, at TBR na may kaugnayan sa mga umaasang variable ng interes, ibig sabihin, oras na ginugol sa mga partikular na aktibidad sa isang karaniwang araw ng pag-ikot ng IM at ang kahalagahan ng at mga relasyon at pakikipag-ugnayan sa mga miyembro ng clinical team. A p-value ng ≤ 0.05 ay itinuturing na makabuluhang istatistika. Iniuulat namin ang mga halagang eta-squared bilang mga pagtatantya ng laki ng epekto. Ang lahat ng mga pagsusuri sa istatistika ay isinagawa gamit ang IBM SPSS Statistics para sa Windows, bersyon 28.0.
Ang paggamit ng binagong bersyon ng ecomap methodology sa pag-aaral na ito ay hindi sumailalim sa validation at walang baseline reference na kasalukuyang available para sa distansya o bilang ng mga connecting lines sa pagitan ng mga miyembro. Upang matugunan ang alalahaning ito, nagsagawa kami ng muling pagsusuri ng data kung saan inayos namin ang pinakamaikling distansya sa pagitan ng mga lupon (relasyon) sa bawat ecomap sa mga Z-scores batay sa mean at standard deviation ng lahat ng distansya sa loob ng ecomap. Bukod pa rito, ang bilang ng mga nagkokonektang linya sa pagitan ng bawat pares ng mga lupon (mga interaksyon) ay pinalitan ng ratio ng numerong iyon sa kabuuang bilang ng mga linya sa loob ng ecomap. Ang pamamaraang ito ay naglalayong magbigay ng mas tumpak at layunin na representasyon ng mga relasyon at pakikipag-ugnayan sa mga miyembro ng koponan.
